CSGE®
Česká společnost gynekologické endoskopie a pánevní chirurgie
Czech society for gynaecologic endoscopy and pelvic surgery
ESGE Member Society

Příjmení:........................................................................................................................... 

Jméno:.............................................................Titul:.........................................................

Rodné číslo (první dvě čísla nahraďte dvojčíslím 99).........................................................

Kontaktní adresa:.............................................................................................................

Město:..................................................................     PSČ:.................................................

Adresa pracoviště:............................................................................................................

Město:.................................................................     PSČ:..................................................

Telefon:............................................................Fax:..........................................................

E-mail:...............................................................................................................................

Profesní postavení v rámci pracoviště:..............................................................................

Specializace-Obor:.............................................................................................................

Zaměření a profesní zájmy:...............................................................................................

.........................................................................................................................................

.........................................................................................................................................

Členský poplatek na rok 2008 činí 350,- Kč

Platba bude provedena: bankovním převodem, složenkou, hotově (nehodící se škrtněte)
na účet č.: 163 180 747 / 0600
variabilní symbol uvádějte rodné číslo dle návodu
(první dvě čísla nahraďte dvojčíslím 99)
Po obdržení platby Vám bude odeslán certifikát o členství v CSGE.

Adresa pro odeslání přihlášky:
Oddělení operační gynekologie 
Sekretariát CSGE 
Nemocnice Na Homolce, Roentgenova 2, Praha 5, 15030

Přihlašuji se za člena České společnosti gynekologické endoskopie a pánevní chirurgie
a potvrzuji, že výše uvedené údaje jsou pravdivé.